'Out-of- ကွန်ယက်' 'ဘာကိုဆိုလိုသလဲ

ကုမ္ပဏီကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုကိုသတ်မှတ်

ဆရာ ၀ န်အသစ်နှင့်ပုံမှန် BAM အတွက်တွေ့ဆုံရန်သင်သွားသည်။ သင်၏ကျန်းမာရေးအာမခံလွှမ်းခြုံမှုနှင့်အတူသင်မျှော်မှန်းထားသည်ထက်ပိုကြီးသည့်ငွေတောင်းခံမှုကိုသင်ကြုံတွေ့ရသည်။ သင်အသုံးပြုသောကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုပေးသူသည်ကွန်ယက်ပြင်ပသို့ရောက်ရှိနေသောကြောင့်ဤစျေးနှုန်းကြီးမြင့်ကြောင်းသင်တွေ့ရှိသည်။ သို့သော်၎င်းသည်အဘယ်အရာကိုဆိုလိုသနည်း။ ရှာကြစို့!

ကွန်ယက်ပြင်ပမှဘာကိုဆိုလိုသနည်း

Out-of-network သည်သင်၏ကျန်းမာရေးအာမခံကုမ္ပဏီ၏ပံ့ပိုးပေးသူကွန်ယက်၏အစိတ်အပိုင်းမဟုတ်သောဆရာဝန်၊ ဆေးရုံ၊ သို့မဟုတ်ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုစက်ရုံကိုဖော်ပြသည်။ ဆိုလိုသည်မှာသင်၏အာမခံသည်ထိုဆရာဝန်၊ ဆေးရုံသို့မဟုတ်စက်ရုံနှင့်ကွန်ယက်နှုန်းထားကိုကြိုတင်ညှိနှိုင်း။ မရပါ။ သင်၏ကျန်းမာရေးအစီအစဉ်ပေါ် မူတည်၍ သင့်ကျန်းမာရေးဆေးကုသမှုဆိုင်ရာဥပဒေကြမ်း၏တစ်ခုလုံးသို့မဟုတ်ဥပဒေကြမ်းတစ်ခုလုံးအတွက်ပိုမိုကြီးမားသောရာခိုင်နှုန်းကိုသင့်အားကောက်ခံလိမ့်မည်။

စီမံခန့်ခွဲထားသောကျန်းမာရေးအစီအစဉ်များအားလုံးတွင်ကွန်ယက်တစ်ခုရှိသည် Medicaid နှင့် Medicare ။

Out-of-network provider ကိုအသုံးပြုခြင်းမှနောက်ထပ်ထိုးနှက်ချက်တစ်ခုမှာသင်၏အစီအစဉ်သည် network out-of network ကုန်ကျစရိတ်များကိုမဖုံးကွယ်ထားပါကပုံမှန်အားဖြင့်ဤကုန်ကျစရိတ်များကိုသင်၏နှုတ်ယူပြီးသားနှင့်သက်ဆိုင်ခြင်းမရှိသောကြောင့်ဖြစ်သည်။ သင်၏အိတ်ကပ်ထဲမှအမြင့်ဆုံးသို့သူတို့ရောက်လိမ့်မည်မဟုတ်ပါ။

Out-of-network ကို In-network နှင့်နှိုင်းယှဉ်လျှင်၎င်းကိုချိုးဖျက်ပါစို့။

In-network vs. Out-of-network

ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုအစီအစဉ်ကိုသင်လက်မှတ်ထိုးသည့်အခါအာမခံကုမ္ပဏီသည်ဆရာဝန်များ၊ ဆေးရုံများနှင့်ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုဆိုင်ရာအဆောက်အအုံများစာရင်းကိုသင့်အားပေးသည်။ ကွန်ရက်အတွင်း ။ ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှု ၀ န်ဆောင်မှုများအတွက်ကွန်ယက် ၀ န်ဆောင်မှုပေးသူများကိုလာရောက်လည်ပတ်ခြင်းသည်အာမခံကုမ္ပဏီနှင့်ပံ့ပိုးသူနှုန်းထားများညှိနှိုင်းနေခြင်းထက်နိမ့်ကျသောနှုန်းများကိုဆိုလိုသည်။ သင်၏အာမခံကုမ္ပဏီသည်ကွန်ရက်ပြင်ပအကျိုးကျေးဇူးများကိုမပေးအပ်ပါက၊ သင်၏ပြင်ပမှ ၀ န်ဆောင်မှုပေးသူများထံသွားခြင်းသည်သင်၏အာမခံကုမ္ပဏီသည်လုံးဝသို့မဟုတ်လုံးဝမပါ ၀ င်သောကြောင့်သင်၏ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုကုန်ကျစရိတ်များမြင့်တက်လာလိမ့်မည်။

ဥပမာအားဖြင့်သင်သည်သင်၏အသည်းသည်နာကျင်သောကြောင့်သင်၏အဓိကပြုစုစောင့်ရှောက်သူကိုသင်တွေ့သည်။ သူမသည်ကြည့်ယူပြီးသင်အထူးကုတစ် ဦး နှင့်တွေ့ရန်အကြံပြုသည်။ ဆရာ ၀ န်သို့သွားသည့်ခရီးအတွက်ကုန်ကျငွေမှာဒေါ်လာ ၁၀၀ ဖြစ်သည်။ သင်၏အာမခံသည်ထိုဆရာဝန်နှင့်နှုန်းထားကိုကြိုတင်ညှိနှိုင်းထားပြီးဖြစ်သောကြောင့်သူမကွန်ယက်ချိတ်ဆက်ထားခြင်းကြောင့်စုစုပေါင်းငွေတောင်းခံလွှာကိုလျှော့စျေးပေးသည်။ ဆိုပါစို့, လျှော့စုစုပေါင်းယခု $ 80 ဖြစ်ပါတယ်။ သင်၏ coinsurance နှင့် copay ပေါ် မူတည်၍ သင်ကျန်ရှိသောငွေတောင်းခံလွှာအတွက်သင်တာ ၀ န်ရှိသည်။

သို့သော်သုတေသနပြုပြီးနောက်သင်ကြည့်ရှုရန်အဆင်ပြေသောနေရာတွင်ရှိနေသောအထူးကုသည်ကွန်ယက်ပြင်ပတွင်ရှိသည်ကိုသင်သတိပြုမိသည်။ သင်အန္တရာယ်ကိုယူပြီးရက်ချိန်းယူရန်စာရင်းသွင်းသည်။ လည်ပတ်မှုပြီးနောက်ရက်သတ္တပတ်အနည်းငယ်အကြာတွင်သင်ဒေါ်လာ ၂၅၀ အတွက်ငွေတောင်းခံလွှာရရှိသည်။ ထိုအထူးကုသည်ကွန်ယက်မ ၀ င်သောကြောင့်စုစုပေါင်းဆေးကုသစရိတ်အတွက်မည်သည့်လျှော့စျေးကိုမျှမသုံးပါ၊ သင်၏အာမခံကုမ္ပဏီသည်ကုန်ကျစရိတ်လျော့နည်းခြင်း (သို့) ပို၍ ဆိုးရွားခြင်းမရှိပေ။ လျှောက်ထားပါ

သင်၏နယ်မြေအတွင်းကွန်ယက်အတွင်းနှင့်ကွန်ယက်ပြင်ပကုန်ကျစရိတ်နှိုင်းယှဉ်မှုကိုကြည့်ရန် ဒီဂဏန်းတွက်စက် ကူညီနိုင်သည် ဖြစ်နိုင်လျှင်ကုန်ကျစရိတ်နည်းသောကြောင့် In-network ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုပေးသူကိုအသုံးပြုခြင်းသည် ပို၍ ကောင်းသည်။

ဒါဟာအကြားကုန်ကျစရိတ်အတွက်ကွဲပြားခြားနားမှုပုံမှန်အားဖြင့်ရှိပါတယ်သတိပြုပါရန်လည်းအရေးကြီးပါသည် ကျန်းမာရေးအာမခံအစီအစဉ်များ In-network နှင့် Out-of-network အခကြေးငွေများနှင့်ဆက်ဆံရာတွင်အခါ။

• PPO ပိုမိုနှစ်သက်သောပံ့ပိုးပေးသည့်အဖွဲ့အစည်းကိုဆိုလိုသည်။ ဤအစီအစဉ်များသည်ပုံမှန်အားဖြင့် Out-of-network အကျိုးကျေးဇူးများကိုပေးသော်လည်း၎င်းတို့သည် In-network အကျိုးခံစားခွင့်များကဲ့သို့မကောင်းပါ။ အာမခံကုမ္ပဏီသည်ငွေတောင်းခံလွှာတစ်ပိုင်းကိုပေးချေရန်ကူညီလိမ့်မည်။
• HMO ကျန်းမာရေးထိန်းသိမ်းစောင့်ရှောက်ရေးအဖွဲ့အစည်းအတွက်တိုသည် ထိုကဲ့သို့သောအစီအစဉ်များသည်ပုံမှန်အားဖြင့်မည်သည့်ပြင်ပမှအကျိုးအမြတ်ကိုမဆိုပေးသည်။ ဆိုလိုသည်မှာသင်သည်ကွန်ရက်ပြင်ပကုန်ကျစရိတ်များကိုအိတ်ဆောင်ထဲမှထုတ်ယူရလိမ့်မည်။
• EPO (သို့မဟုတ်သီးသန့်ပံ့ပိုးပေးသည့်အဖွဲ့အစည်း) သည် in-network ၀ န်ဆောင်မှုများ (အရေးပေါ်အခြေအနေ မှလွဲ၍) ကိုသာအကျုံးဝင်သောကျန်းမာရေးအစီအစဉ်တစ်ခုဖြစ်သည်။
• POS (၀ န်ဆောင်မှုခေါ် Point of Service) သည်မူဝါဒချမှတ်သူများအားအထူးကုဆရာဝန်ကြီးနှင့်တွေ့ရန်၎င်းတို့၏မူလစောင့်ရှောက်မှုဆရာဝန်ထံမှလွှဲပြောင်းရယူရန်လိုအပ်သည့်အစီအစဉ်တစ်ခုဖြစ်သည်။ In-network provider များအသုံးပြုခြင်းဖြင့်သင်ငွေစုဆောင်းနိုင်သည်။ သို့သော် HMO နှင့်မတူဘဲ network out-of provider ကသင့်ကိုစောင့်ရှောက်မှုပေးလိမ့်မည်။

In-network နှင့် out-of-network ကုန်ကျစရိတ်များအတွက်နောက်ထပ်ခြွင်းချက်မှာအရေးပေါ်ဝန်ဆောင်မှုများဖြစ်သည်။ အကယ်၍ သင်သည်ကွန်ယက်ပြင်ပဆေးရုံမှအရေးပေါ်စောင့်ရှောက်မှုလိုအပ်ပါကအာမခံကုမ္ပဏီများသည်ပိုမိုမြင့်မားသောပေးချေမှုများနှင့်အာမခံကြေးဖြင့်အပြစ်ပေးနိုင်မည်မဟုတ်ပါ။ ကွန်ယက်ပြင်ပမှဆရာဝန်များနှင့်ဆေးရုံများအတွက်အရေးပေါ်ခန်း ၀ န်ဆောင်မှုများအတွက်ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက်ရယူရန်လည်းမလိုအပ်ပါ။ သို့သော်ကွန်ယက်ပြင်ပရှိအရေးပေါ်ခန်းတွင်အာမခံကုမ္ပဏီနှင့်စာချုပ်ချုပ်ဆိုထားခြင်းမရှိပါက၎င်းတို့၏ငွေပေးချေမှုကိုအပြည့်အဝပေးချေရန်လက်ခံရန်တာ ၀ န်မရှိပါ။ အကယ်၍ သူတို့သည်ကွန်ယက်ပြင်ပရှိအရေးပေါ်အခန်းငွေပမာဏထက်နည်းသောပမာဏကိုသာပေးဆောင်ပါကအရေးပေါ်ခန်းသည်စားသုံးသူအားမပေးဆပ်သေးသောငွေပမာဏအတွက်လက်ကျန်ငွေတောင်းခံမှုကိုပေးပို့နိုင်သည်။

အကယ်၍ ကျွန်ုပ်၏ဆရာဝန်သည်ကွန်ယက်ပြင်ပရောက်လျှင်ကျွန်ုပ်ဘာလုပ်ရမလဲ။

သငျသညျတူညီသောမီးယပ်သားဖွားဆရာဝန်ကို 10 နှစ်ကြာလာရောက်လည်ပတ်သည်ဟုဆိုပါစို့၊ သို့သော်အလုပ်သစ်တစ်ခုစတင်ပြီး၊ သင်၏အာမခံကိုပြောင်းလဲပြီးနောက်သူသည်ကွန်ယက်ပြင်ပမှပံ့ပိုးသူဖြစ်လာသည်။ သင်အပိုကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုကုန်ကျစရိတ်မတတ်နိုင်သောကွောငျ့သငျသညျသူမ၏သွားရောက်နိုင်တော့မည်လိမ့်မည်။

၎င်းသည်ကွန်ယက်အတွင်းရှိဆရာ ၀ န်တစ် ဦး သို့ပြောင်းရန် ပို၍ စျေးသက်သာလိမ့်မည်။ သို့သော်သင်သည်သင်၏လက်ရှိဆရာဝန်ကိုမစွန့်ခွာလိုပါကရွေးချယ်စရာတစ်ခုခုရှိမရှိသူနှင့်သူမနှင့်ပြောဆိုပါ။ အချို့သောဆရာဝန်များကလူနာများအားလူနာများကိုငွေပေးချေရန်ခွင့်ပြုသည်၊ ၎င်းမှာကွန်ယက်ပြင်ပဈေးနှုန်းများနှင့်နှိုင်းယှဉ်ပါကအာမခံကုမ္ပဏီများကပေးသည့်ဈေးနှုန်းထက်စျေးသက်သက်သာသာသာဖြစ်သည်။ သို့သော်သင်၏နှုတ်ယူပြီးသားသို့မဟုတ်အိတ်ကပ်ထဲမှအများဆုံးသို့ရောက်ရှိရန်တွက်တွက်ချက်မည်မဟုတ်ပါ။

သင်၏ကျန်းမာရေးအာမခံသည်သင်၏ကွန်ယက်ကွာဟမှုတိုးချဲ့မှုအတွက်လည်းသင်၏အာမခံသည်ဆရာဝန်ကိုကွန်ယက်အတွင်း၌ရှိနေသကဲ့သို့ဖုံးလွှမ်းသွားစေနိုင်သည်။ သို့ရာတွင်ကျန်းမာရေးအာမခံကုမ္ပဏီများမှငွေကြေးဆုံးရှုံးမှုကြောင့်၎င်းအားအထူးအခြေအနေများအတွက်သာချီးမြှင့်ခြင်းဖြစ်သည်။

Out-of-network ကိုအခြားနည်းလမ်း

ကွန်ယက်ပြင်ပမှပြုစုစောင့်ရှောက်မှုများသည်အကုန်အကျများပါသည် အချို့ကိစ္စများတွင်၊ ကွန်ရက်လွှမ်းခြုံမှုပိုကောင်းသည့်အာမခံအစီအစဉ်အသစ်တစ်ခုကို ၀ ယ်ရန် ၀ ယ်ခြင်းကပိုကောင်းသည် စာရင်းဖွင့်ပါ သို့မဟုတ်အဓိကဘဝဖြစ်ရပ်များအတွက်အထူးကျောင်းအပ်ကာလ။

ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုကုန်ကျစရိတ်ကိုလျှော့ချရန်အလွယ်ကူဆုံးနည်းလမ်းတစ်ခုမှာသင်လုံခြုံမှုမရှိသောအချိန်တွင်ဆေးဝါးကုန်ကျစရိတ်များကို SingleCare ကိုအသုံးပြုခြင်းဖြစ်သည်။ ရိုးရှင်းစွာအသင်၏ဆေးဝါးရှာဖွေပါနှင့်ရှာပါ စျေးအသက်သာဆုံးစျေးနှုန်းများရရှိနိုင် အာမခံနှင့်မပါ ၀ င်သော၊